Медицинская форма

Мы благодарим Вас за посещение нашего сайта

Заполнение данной формы необходимо для того, чтобы оценить состояние Вашего здоровья:

Ваши личные данные
*

* Поля необходимые для заполнения

Процедура, в которой Вы заинтересованы:

 

Анамнез

Имеются ли проблемы с анестезией?


Случаи в Вашем анамнезе, требующие внимания

Принимаете ли Вы какие-либо


Вес Рост

-- дд/мм/гг

Вы курите?

Сигарет в день

Злоупотребляете ли Вы алкоголем?

Нет Напитков в день

Склонны ли Вы к развитию келоидов?

Имеете ли Вы низкий
гематокрит (анемию)?

сосудами на ногах?

Имеете ли Вы проблемы с венозными
сосудами на ногах?

Употребляете ли Вы аспирин или противовоспалительные
препараты?

Вы когда-либо употребляли
наркотики?

Имеется ли у Вас
сахарный диабет?

Имеется ли у Вас легочное или
сердечное заболевание?  

Повышенное ли у
Вас давление?  

Принимаете ли Вы
антидепрессанты?  

Наблюдаетесь ли Вы у
психиатра?  

Принимаете ли Вы гормоны или анаболические
стероиды?