Клиническое обследование On-line

Нижеприведенная форма позволяет г-ну Капоситасу произвести предварительную оценку Вашего случая в режиме online, что никоим образом не заменяет клиническое обследование в медицинском кабинете, проводимое до осуществления любого вида хирургического вмешательства. Пожалуйста, заполните форму.

После этого, используйте функцию добавления фотографий для отправки их на рассмотрение г-ну Капоситасу. При передаче информации путем заполнения данной формы соблюдаются правила безопасности и конфиденциальности.

Изучив Ваш случай, мы свяжемся с Вами и предложим подходящие для Вас варианты. Мы благодарим Вас за то, что обратились к нам. В ином случае Вы можете выслать всю необходимую информацию в наш медицинский кабинет по факсу.

Просто распечатайте данную форму и отправьте ее на номер +30 2106400284.

* Поля необходимые для заполнения

Контактная информация
- дд/мм/гг
Муж Жен



Анамнез-хронические заболевания-операции-лекарственные средства

Операция:


Фотографии: Пожалуйста, нажмите на кнопку «Выбор файла» для добавления фотографии в формате jpg или jpeg. В случае добавления фотографий отправка формы займет у Вас немного больше времени. После загрузки фотографий нажмите на кнопку «Отправить» и дождитесь сообщения о подтверждении отправки. Таким образом, Вы получите гарантию того, что Ваша информация отправлена.


Выбор файла Max 100kb

Выбор файла Max 100kb

 

 

В случае возникновения проблем при отправке формы, отправьте информацию на